In- en uitschrijven – Huisartsenpraktijk De Brink – Wezep

Kiezen voor de juiste zorg

 

Vrijdag 21 april a.s. had Aline haar laatste werkdag op de praktijk.

Zij gaat genieten van meer vrije tijd!

Wij bedanken Aline voor al haar inzet en betrokkenheid met u en ons.

APP MedGemak

  

 

In- en uitschrijven

Inschrijfformulier

Per 1-12-2020 is onze praktijk gesloten voor nieuwe patiënten. De groei van onze praktijk en de toenemende zorgvraag hebben ons genoodzaakt dit besluit te nemen.

In het geval van gezinsuitbreiding van een reeds ingeschreven gezin (baby geboren, nieuwe partner) is inschrijving wel mogelijk. Overlegt u hiervoor met onze assistente.

Uitschrijven

Mocht u overstappen naar een andere huisarts, bijv. door verhuizing, dan is ons vriendelijke verzoek of u dit ook aan ons wilt kenbaar maken. Wij zullen een verzoek van uw nieuwe huisarts krijgen om het dossier over te dragen, maar kunnen dit uiteraard alleen doen wanneer wij hiertoe uw opdracht gekregen hebben. Het is voor ons ook fijn om te weten waarom u zich wilt uitschrijven.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Apotheek gegevens (huidig)

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Soort melding
Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Naam zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Apotheek gegevens (huidig)

Naam apotheek
Plaatsnaam apotheek

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Wijziging verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord